Wir bitten Sie, folgenden Fragebogen in Ruhe und möglichst genau auszufüllen. So können wir mögliche Vorerkrankungen oder familiäre Belastungen bei Ihrer Behandlung berücksichtigen und Sie möglichst ganzheitlich behandeln.

Ihre persönlichen Daten

Ihr Vor- und Nachname*
Ihre E-Mail-Adresse*

Ihre Telefonnummer

Sind in Ihrer Familie oder bei Ihnen selbst folgende Erkrankungen bekannt:
Bitte geben Sie an, wer die entsprechende Erkrankung hatte:

Diabetes JaNein
Trombose / Lungenembolie JaNein
Herzerkrankung / Schlaganfall JaNein
Erberkrankungen JaNein
Krebs?/ Brustkrebs JaNein
Krampfadern JaNein
Osteoporose JaNein
Schwangerschaftsvergiftung JaNein

Hatten Sie folgende Kinderkrankheiten oder sind Sie dagegen geimpft?
Masern? JaNeingeimpft
Mumps? JaNeingeimpft
Röteln? JaNeingeimpft
Wilde Blattern / Windpocken? JaNeingeimpft

Gegen welch anderen Krankheiten sind sie geimpft? z.B. Hepatitis, Gebärmutterhalskrebs (HPV)

Rauchen Sie regelmässig mehr als 5 Zigaretten pro Tag? JaNein

Konsumieren Sie regelmässig mehr als 5dl Wein/1l Bier? JaNein

Konsumieren Sie Drogen, z.B. Cannabis, Haschisch, Heroin Kokain? JaNein

Bestehen bei Ihnen Allergien? JaNein

Wenn ja wogegen?

Haben Sie eine Schilddrüsenerkrankung? JaNein

Leiden Sie an Migräne? JaNein

Leiden Sie unter Bluthochdruck? JaNein

Haben Sie eine chronische Erkrankung? Wenn ja welche?

Verwenden Sie Verhütungsmittel? JaNein
wenn ja, welches und seit wann?

Hatten Sie schon Mal eine Mammographie? Ja zuletzt amNein

Hatten Sie schon Mal einen Brustultraschall? Ja zuletzt amNein
Wann war Ihre letzte gynäkologische Vorsorgeuntersuchung?

Wie alt waren Sie bei Ihrer ersten Regelblutung?
Wie lange dauert Ihre Regelblutung im Schnitt?

Ist die Stärke normal (3-4 Binden/Tampons pro Tag)? JaNein
Ist sie regelmässig (alle 4 Wochen)? JaNein
Müssen Sie Schmerzmittel nehmen? JaNein
Wann hat die letzte Regelblutung begonnen?

Haben Sie geboren? JaNein
Wie haben Sie Ihr Kind bekommen?
spontan JaNein
mit Kaiserschnitt JaNein
Hatten Sie Fehlgeburten JaNein
Hatten Sie Schwangerschaftsabbrüche? JaNein

Hatten Sie eine Unterleibsentzündung? JaNein

Wie gross sind Sie? cm
Wie schwer sind Sie? kg
Leben Sie in einer Partnerschaft oder Ehe
Haben Sie Fragen/Probleme zum Thema Sexualität? JaNein , wenn ja welche

Haben Sie ein besonderes Anliegen oder spezielle Fragen an uns?

Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam?

Vielen Dank für das Ausfüllen des Bogens, so können wir uns gut auf Ihren ersten Besuch bei uns vorbereiten, Ihr Praxis Team